— Я готов, Ирина Эдуардовна.
— Начинайте с первого вопроса. Механизм действия и сравнительная характеристика ганглиоблокаторов — производных четвертичного аммония и третичных аминов.
Артем положил билет на стол.
— Ганглиоблокаторы блокируют нейрональные N-холинорецепторы вегетативных ганглиев и нарушают передачу возбуждения как в симпатических, так и в парасимпатических ганглиях. К четвертичным аммониевым соединениям относятся, например, бензогексоний и гигроний. Они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Третичные амины — пахикарпин, пирилен — лучше всасываются и способны проникать в центральную нервную систему.
Кравц медленно кивнула.
— Клиническое применение?
— Сейчас сильно ограничено из-за большого количества побочных эффектов и появления более управляемых препаратов. Исторически ганглиоблокаторы использовались при гипертонических кризах и для управляемой гипотонии в хирургии. Основные осложнения связаны с блокадой вегетативных ганглиев: ортостатическая гипотензия, тахикардия, сухость во рту, нарушение аккомодации, атония кишечника и мочевого пузыря.
— Почему ортостатическая гипотензия?
— Из-за блокады симпатических рефлексов, которые в норме поддерживают сосудистый тонус при переходе в вертикальное положение.
Кравц чуть прищурилась.
— Хорошо. Второй вопрос. Антидоты при отравлении фосфорорганическими соединениями. Дайте механизм действия реактиваторов холинэстеразы.
Артем ответил без паузы:
— Фосфорорганические соединения ингибируют ацетилхолинэстеразу путем фосфорилирования активного центра фермента. В результате ацетилхолин накапливается в холинергических синапсах и развивается холинергический криз с мускариновыми и никотиновыми проявлениями.
— Дальше.
— Основной функциональный антагонист мускариновых эффектов — атропин. Он блокирует M-холинорецепторы, но не восстанавливает активность самой ацетилхолинэстеразы и не устраняет никотиновые эффекты в нервно-мышечных синапсах.
Кравц чуть подалась вперед.
— А оксимы?
— Реактиваторы холинэстеразы — оксимы — способны удалить фосфорильную группу из ингибированного фермента и восстановить его активность, если их применить до так называемого «старения» комплекса фермента с фосфорорганическим соединением. После старения реактивация становится крайне затруднительной или невозможной.
— Примеры.
— Пралидоксим, обидоксим. В отечественной фармакологической традиции — дипироксим.
— То есть одного атропина достаточно?
— Нет. Атропин устраняет прежде всего мускариновые проявления. При тяжелом отравлении нужна комплексная терапия, включающая поддержание дыхания и кровообращения, атропинизацию и, когда это показано, раннее применение реактиватора холинэстеразы.
В аудитории стояла тишина.
Кравц постучала ручкой по столу.
— Теорию вы знаете, Вознесенский. Посмотрим рецептуру.
Она развернула к нему лист.
— Выпишите фторотан, пятьдесят миллилитров, для ингаляционного наркоза.
Артем взял ручку и написал:
Rp.: Phthorothani 50 ml
D.S. Для ингаляционного наркоза.
Кравц посмотрела на рецепт.
— ПочемуPhthorothani ?